Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt

Die Pflegekasse sitzt bei der Krankenkasse der Person, die Hilfe braucht. Ein Formular brauchst du für den ersten Schritt nicht, ein Anruf genügt. Angehörige, Nachbarn oder Bekannte können den Antrag stellen, wenn sie dazu bevollmächtigt sind.

Der Tag des Antrags zählt. Rückwirkend zahlt die Kasse höchstens bis zum Ersten des Monats, in dem der Antrag eingeht. Für frühere Monate gibt es nichts, auch wenn die Hilfe schon länger nötig war. Notiere dir deshalb Datum und Uhrzeit des Anrufs und den Namen deines Gesprächspartners. Bei einem Brief hilft ein Einschreiben.

Nach dem Antrag muss dir die Kasse eine Pflegeberatung anbieten, mit einem Termin innerhalb von zwei Wochen. Dort kannst du alle Fragen zu Leistungen und Hilfen stellen.

Bist du privat versichert, stellst du den Antrag bei deinem Versicherungsunternehmen.

Die Kasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder einen unabhängigen Gutachter. Bei privat Versicherten übernimmt das Medicproof. Die Gutachterin oder der Gutachter ist eine Pflegefachperson oder eine Ärztin bzw. ein Arzt und meldet sich vorher schriftlich oder telefonisch für einen Termin.

In der Regel findet die Begutachtung zu Hause statt und dauert bis zu einer Stunde. In bestimmten Fällen ist auch ein Gespräch am Telefon oder per Video möglich. Wenn du einen Besuch zu Hause möchtest, geht dieser Wunsch vor.

Geprüft wird, wie selbstständig die Person im Alltag noch ist. Welche sechs Bereiche dabei zählen und wie daraus die Pflegegrade 1 bis 5 entstehen, erklärt der Ratgeber Pflegegrade.

Kürzere Fristen: Liegt die Person im Krankenhaus, in einer Reha-Klinik oder im Hospiz oder wird sie zu Hause palliativ versorgt, muss die Begutachtung spätestens am fünften Arbeitstag nach dem Antrag stattfinden. Hast du bei deinem Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart, sind es zehn Arbeitstage (§ 18a SGB XI).

• Ein Pflegetagebuch führen. Schreib in den Tagen oder Wochen vor dem Termin auf, wobei Hilfe nötig ist, wie oft am Tag und wie lange. So vergisst du im Gespräch nichts. Medicproof stellt dafür Vorlagen bereit, dort heißen sie Pflegeprotokolle.
• Schwierigkeiten vorher sammeln. Überlege, was im Alltag besonders schwerfällt und wobei Unterstützung gebraucht wird, auch nachts.
• Unterlagen bereitlegen, falls vorhanden: Berichte von Hausarzt und Fachärzten, den Entlassungsbericht aus der Klinik, den aktuellen Medikamentenplan und die Pflegedokumentation eines Pflegedienstes. Fehlt etwas, musst du es nicht extra anfordern.
• Nicht allein bleiben. Bitte die Person dazu, die am meisten pflegt oder die Lage am besten kennt. Gibt es eine rechtliche Betreuung, sollte auch sie dabei sein.

Die Kasse muss dir ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen. Mit dem Bescheid bekommst du auch das Gutachten, außer du hast bei der Begutachtung widersprochen. Du kannst es auch später anfordern.

Wenn die Kasse zu spät ist: Dann muss sie dir für jede angefangene Woche Verspätung 70 € zahlen (§ 18c SGB XI). Das gilt nicht, wenn die Kasse die Verzögerung nicht verschuldet hat, und nicht für Menschen, die schon im Pflegeheim leben und mindestens Pflegegrad 2 haben. Die Regel gilt auch für private Pflegeversicherungen.

Ist der Pflegegrad zu niedrig oder wurde der Antrag abgelehnt, kannst du innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Lies dafür das Gutachten genau und vergleiche es mit deinem Pflegetagebuch. Schreib auf, an welchen Stellen das Gutachten nicht zum Alltag passt.

Wird die Pflege später aufwendiger, kannst du jederzeit eine neue Begutachtung beantragen. Der Ablauf ist derselbe.